Il sottoscritto:

Titolo Sig.  
Titolo del corso    
Cognome Nome
Data di nascita Luogo di nascita
Codice Fiscale    
Indirizzo  CAP
Città  Provincia
Tel.   Cell.
Fax  E-mail
Reparto    
Professione Disciplina / specialità
Struttura Associazione

richiede di essere iscritto al corso Ipertensione, rene e malattie renali del Prof. Roberto Pontremoli, fase preliminare di sperimentazione ECM FAD, e attende il rilascio di username e password per accedere all'evento formativo.


Con la compilazione di tale modulo di iscrizione si autorizza GGallery al trattamento dei dati personali ai sensi della legge n.675/96 solo ai fini ECM.